《运城市盐湖区关于进一步做好城乡医疗救助工作的实施细则》解读

为进一步建立健全我区全民医疗保障体系,完善城乡医疗救助制度,确保医疗救助工作持续健康发展,确保我区困难群众待遇落实、救助到位。根据《山西省关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知》(晋医保发2019〕46号)、《运城市关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知》(运医保发2019〕46号)文件精神,结合我区实际,2019年12月26日出台了《运城市盐湖区关于进一步做好城乡医疗救助工作的实施细则》运盐政办发〔2019〕56号,自2020年1月1日起施行。现对该细则进行解读。

一、医疗救助对象范围

医疗救助的重点救助对象包括城乡低保对象、特困供养人员和在乡重点优抚对象、建档立卡贫困人口、低收入救助对象。

二、建档立卡贫困人口

脱贫攻坚期内,建档立卡贫困人口(含已纳入低保、特困供养范围的)严格按照《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》(晋发〔2017〕44号)的规定,落实医疗救助相关政策。

三、低收入救助对象

1、低收入家庭中六十周岁以上的老年人和未成年人认定是指家庭年人均收入不达当地低保标准 2 倍,个人负担医疗费用在 2 万元以上(由乡镇办审核,区医疗保障局审批)。

2、丧失劳动能力的残疾人是指经认定为二级及以上的残疾人(由残联出具的残疾人证为准,区医疗保障局审批)。          

3、符合条件的独生子女伤残死亡家庭是指女方年满 49 周岁、只生育一个子女或合法收养一个子女、现无存活子女或独生子女被依法鉴定为残疾(伤病残达到三级以上)的家庭,丧偶或离婚的单亲家庭,男方或女方须年满 49 周岁(由乡镇办审核,区医疗保障局审批)。

4、因病致贫家庭重病患者。因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的特殊困难家庭重病患者是指个人负担医疗费用一次性支出在 3 万元以上或年度内累计支出 5 万元以上的患者(由乡镇办审核,区医疗保障局审批)。

四、救助方式和救助标准

1、资助参保救助。重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,通过医疗救助给予全额资助。在乡重点优抚对象由退役军人事务部门按优抚对象医疗补助政策执行。脱贫攻坚期内,建档立卡贫困人口(含已纳入低保、特困供养范围的)参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政专项给予全额救助,所需资金按照省级财政70%、区级财政30%的比例分别负担。不在医疗救助重点救助对象、建档立卡贫困人口范围之内的丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等困难群众参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,由医疗救助资金给予50%补贴。

2、门诊救助。门诊救助的重点是对因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自付费用较高的重点救助对象,主要指我区城乡居民的慢性病、特定病及门诊大额疾病报销限额内的个人自付部分。卫健部门已经明确诊疗路径,能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费的方式开展门诊救助。特困供养人员门诊救助比例为 100%,最高限额4000 元/年;低保人员门诊救助比例为 70%,最高限额 2000 元/年;在乡重点优抚对象由退役军人事务局按优抚对象医疗补助政策执行。

3、住院救助。特困供养对象个人负担的合规医疗费用按 100%予以救助,对于在定点医疗机构直接结算的,仍先按照90%的标准予以救助,其余10%救助部分向区医疗保障部门申请,年度封顶线为20000元;城乡低保对象个人负担的合规医疗费用按70%予以救助,年度封顶线为20000元;对低收入救助对象和因病致贫重病患者等设置起付线,起付线为10000元,超出部分的合规医疗费用按 40%的比例救助,年度最高救助限额不高于15000元;建档立卡贫困人口住院救助按照《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》(晋发〔2017〕44号)的规定执行;戈谢病、庞贝氏病患者,门诊医疗费用支出巨大,按重点救助对象住院救助政策纳入救助范围,即个人负担的合规医疗费用按100%予以救助,年封顶线为20000元。

4、重特大疾病医疗救助。身患省定26类重特大疾病的医疗救助重点救助对象(具体病种见附件1),在重特大疾病医疗救助定点医疗机构发生的限额内费用由城乡居民医保基金支付 70%,医疗救助基金救助20%(不受当地医疗救助年度封顶线限制);低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者由城乡居民医保基金支付 70%,医疗救助基金救助10%(不受当地医疗救助年度封顶线限制)。

5、大病关怀救助。重点救助对象、建档立卡贫困人口身患 24类重特大疾病(具体病种见附件1的前24种),病情处于晚期,可给予每人一次性 5000 元的大病关怀救助。

五、申请医疗救助的对象有下列情形之一的,不享受医疗救助

1、违法违纪、打架斗殴、交通肇事、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等发生的医疗费用;

2、违章造成交通事故或工伤事故的;

3、整容矫形、镶牙配镜、康复保健等费用;

4、其它不享受医疗救助的费用;

5、基本医疗保险不予报销的情形。

六、医疗救助的申请、审批程序

 

重点救助对象在市域内定点医疗机构住院就医时,提供本人身份证或社会保障卡等,通过信息系统“一站式”结算,进行救助;重点救助对象在定点医疗机构住院,出院时未进行“一站式”医疗救助的,申请医疗救助时,户籍所在地乡镇办对符合救助对象相关材料报区医疗保障局,进行审核审批。

七、部门职责和工作要求

1、医保部门是城乡医疗救助工作的牵头部门,负责医疗救助综合协调、组织实施工作,抓好各项救助政策的落实。

2、财政部门负责医疗救助资金的筹集和管理,根据医保部门提出的支付计划,及时复核、下拨救助资金,建立与救助对象和业务量挂钩的工作经费保障机制。

3、卫生、市场监管部门要加强对定点医疗机构和定点药店的监管,规范医疗服务和药品的经营行为。杜绝服务不规范和过度医疗等现象的发生,监督定点医疗机构和定点药店按规定落实优惠减免政策,配合医保部门做好医疗救助工作。

4、民政部门、扶贫办要向医保部门及时准确提供低保、特困供养、建档立卡贫困人员信息,保证重点救助对象及时得到救助。

5、退役军人事务局按照有关政策,负责做好在乡重点优抚对象的医疗救助工作。

6、各乡镇办要确定专人,做好本辖区医疗救助对象申报材料的审核工作。

7、定点医疗机构要严格执行城乡医疗救助及本行业的有关政策规定,遵守医规医德,规范服务行为,不得在诊断、治疗、检查、用药等医疗环节上弄虚作假、营私舞弊。

8、审计部门负责对城乡医疗救助资金实施专项审计,确保城乡医疗救助资金专款专用,查处挤占、挪用等违法、违规行为。

八、责任追究

 各乡镇办、医疗保障局、各业务协作单位、医疗服务机构和人员以及医疗救助对象,有下列行为之一的,要追究责任,包括依法追回资金、给予行政处分,构成犯罪的追究刑事责任。

1、对城乡医疗救助资金严重使用不当,贪污、挪用救助资金的;

2、在核实、审核、审批过程中,不按规定操作,优亲厚友,吃、拿、卡、要等造成严重后果的;

3、在对患者诊断、治疗、检查、处方等医疗环节上弄虚作假、营私舞弊的;

4、伪造证件,提供虚假材料,骗取城乡医疗救助资金的。

 

链接:运城市盐湖区人民政府办公室关于印发《运城市盐湖区关于进一步做好城乡医疗救助工作的实施细则》的通知


责任编辑:樊晚霞
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