盐湖区医疗保障局困难群众医疗救助政策

　　一、明确医疗救助对象范围。

　　医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

　　1.低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员。按规定给予救助。

　　2.因病致贫重病患者。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。认定标准“个人负担医疗费用一次性支出在 3 万元以上或年度内累计支出 5 万元以上的患者（由乡镇政府、街道办事处审核，县级民政部门认定）”执行。

　　认定条件：

　　因病致贫重病患者，是指不符合低保、特困供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，应同时满足以下条件：

　　(1)户籍在山西省；

　　(2)在盐湖区参加城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险；

　　(3)在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围内个人负担医疗费用达到年度救助起付标准（年度救助起付标准按照晋政办发〔2022〕74号和运政办发〔2022〕28号执行）；

　　(4)在扣除个人自负医疗费用之后，共同生活的家庭成员人均收入应低于我区当年城乡低保标准的2倍，共同生活的家庭成员及家庭收入的计算方法，参照我区《最低生活保障对象审核确认办法》。

　　个人自负医疗费用指在提出申请前12个月内，在定点医药机构就医发生的门诊慢特病、门诊特药和住院费用，经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，个人自负医疗费用的总和。

　　(5)申请人家庭拥有的金融资产总额人均应不超过36个月最低生活保障标准之和，其他家庭财产参照我区《最低生活保障对象审核确认办法》。

　　(6)因病致贫重病患者认定当次有效，针对申请人符合规定的医疗费用，按规定比例给予医疗救助。

　　3.返贫致贫人口、纳入乡村振兴部门监测范围的监测对象

　　（以下简称监测对象）。按照运城市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚

　　成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定给予救助。

　　4.低收入救助对象。

　　将低收入家庭中六十周岁以上的老年人和未成年人、丧失劳动能力的残疾人以及符合条件的独生子女伤残死亡家庭纳入救助范围。具体认定条件为：低收入家庭中六十周岁以上的老年人和未成年人是指家庭年人均收入不达当地低 保标准 2 倍、个人负担医疗费用在 2 万元以上（由乡镇政府、街道办事处审核，县级医保部门审批）；丧失劳动能力的残疾人是指经认定为二级及以上的残疾人（由残联出具的残疾人证为准，县级医保部门审批）；符合条件的独生子女伤残死亡家庭是指女方年满 49 周岁、只生育一个子女或合法收养一个子女、现无存活子女或独生子女被依法鉴定为残疾（伤病残达到三级以上）的家庭，丧偶或离婚的单亲家庭，男方或女方须年满 49 周岁（由乡镇政府、街道办事处审核，县级医保部门审批）。

　　二、明确救助费用保障范围。

　　坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家、省另有明确规定外，各县（市、区）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

　　三、确保困难群众应保尽保。

　　强化市县乡党委、政府主体责任和行业主管部门工作责任，健全跨部门、多层次的信息共享 和交换机制，推进全民参保计划落地落实。困难群众依法参加基 本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本 医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资 助。特困人员给予全额资助，低保对象按个人缴费标准 80%的比 例给予定额资助（低于 280 元按 280 元资助），低收入救助对象 中的丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中六十周岁以上的老年 人和未成年人按个人缴费标准 50%的比例给予定额资助。困难群 众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助， 不予重复资助。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对 象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。

　　四、合理确定住院救助水平。

　　救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险和各类补充医 疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围 内个人负担医疗费用在年度救助限额内可按比例给予救助。按救 助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起 付标准）和救助比例。对低保对象和特困人员不设起付标准，特 困人员由医疗救助给予保障；低保对象按 70%的比例给予医疗救 助，年度最高救助限额 6 万元。低保边缘家庭成员起付标准为全 省上年居民人均可支配收入的 10%，按 60%的比例给予医疗救助， 年度最高救助限额为 4 万元。因病致贫重病患者、低收入救助对 象起付标准为全省上年居民人均可支配收入的 25%，按 60的比 例给予医疗救助，年度最高救助限额为 4 万元。

　　五、完善门诊医疗救助政策。

　　加强门诊慢性病、特殊疾病 救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。符合享 受门诊慢特病保障政策的特困人员和低保对象，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按 60%、低保对象按 30%的比例给予救助，住院管理的按次实施医 疗救助，限额管理的年底一次性救助。符合享受门诊特药保障政策的特困人员和低保对象，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按 20%、低保对象按 10% 的比例救助。

　　六、统筹完善托底保障措施。

　　取消大病关怀救助制度，对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准为:特困人员不设起付标准，按 70%的比例给予倾斜救助；低保对象、返贫致贫人口起付标准为全省上年居民人均可支配收入的 15%，按70%的比例给予倾斜救助，低保对象倾斜救助年度最高救助限 额为 6万元；低保边缘家庭成员、监测对象起付标准为全省上年居民人均可支配收入的 25%，按 70%的比例给予倾斜救助，低保边缘家庭成员倾斜救助年度最高救助限额为 4 万元，监测对象倾斜救助年度最高救助限额为 6 万元；因病致贫重病患者、低收入救助对象起付标准为全省上年居民人均可支配收入的 40%，按70%的比例给予倾斜救助，倾斜救助年度最高救助限额为 4 万元。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。执行定点医疗机构目录外控费比例的规定，特困人员和低保对象，在省内一类、省市级二类、县级二类及三类收费标准定点医疗机构住院目录外费用分别不得超过总费用的 30%、20%、15%，凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。